Firma / Praxis

Arbeitnehmer

Kind *
Schwerbehinderung *
Schwerbehindertenausweis

Wenn keine (Sozial-)Versicherungsnummer angegeben werden kann

Geschlecht

Nur bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung von nichtdeutschen Bürgern des Europäischen Wirtschaftsraumes

Krankenversicherung

Bei dieser Kasse bzw. Gesellschaft besteht
Art der Versicherung

Falls derzeit nicht gesetzlich krankenversichert

Schulausbildung und Berufsausbildung

Höchster allgemeinbildender Schulabschluss *
Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss *

Status bei Beginn der Beschäftigung

Status *

Maximale Grenzen lohnsteuer- und sozialversicherungsrechtlich

Gegenständliches Beschäftigungsverhältnis

Beschäftigungsort im Ausland (ab einem Monat)

Die Beschäftigung wird im Privathaushalt ausgeübt *

Durchschn. Arbeitszeit pro Woche

Die Lohnsteuer soll pauschal erhoben werden *
Pauschalsteuer trägt der *

Dem Arbeitnehmer ist bekannt, dass auf ihn abgewälzte pauschale Lohnsteuer als zugeflossener Arbeitslohn gilt und die Bemessungsgrundlage nicht mindert.

Kontodaten

Weitere Beschäftigungen

Erläuterungen zur Bestimmung der ersten geringfügigen Beschäftigung:

Werden mehrere Beschäftigungen parallel nebeneinander ausgeübt, wird die "erste geringfügig entlohnte Beschäftigung" nicht mit den anderen Beschäftigungen zusammengerechnet. Als "erste geringfügige Beschäftigung" gilt immer diejenige Beschäftigung, die als erstes aufgenommen wurde (Datum und Uhrzeit des tatsächlichen Arbeitsantrittes).
Es besteht/bestehen derzeit ein oder mehrere geringfügig Entlohnte Beschäftigungsverhältnis(se) bei (einem) anderen Arbeitgeber(n) *

Beschäftigung 1

Beschäftigung 2

Beschäftigung 3

Weitere Beschäftigung hinzufügen (max. 3)
Es besteht eine weitere Beschäftigung, in der ich gegenüber dem AG auf die Rentenversicherungspflicht verzichtet habe.
Ich übe nur geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, die zusammengerechnet durchschnittlich 450 € im Monat nicht übersteigen. ?
Ich nehme zur Kenntnis, dass bei Überschreitung der 450 € Grenze sozialversicherungspflicht bei allen geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnissen eintritt und ich alle Arbeitgeber darüber informieren muss. *
Liegt bei einem anderen Arbeitgeber ein Hauptbeschäftigungsverhältnis vor?

Angaben zu einer von vornherein befristeten Beschäftigung

Die Beschäftigung ist befristet innerhalb des laufenden Kalenderjahres (bei allen Personenkreisen angeben!) (kurzfristiger Job, SV-frei)
Innerhalb der letzten 12 Monate, vom Ende der hiermit zu beurteilenden Beschäftigung an gerechnet (bitte bei Studenten stets Angaben zu diesem umfangreichen Zeitraum machen - zur Prüfung der für Studenten gültigen 26-Wochen-Regelung, welche ggf. zur KV-, PV- und AV-Freiheit führt) habe ich folgende befristeten Beschäftigungen ausgeübt

Beschäftigung 1

Geringfügig entlohnt

Beschäftigung 2

Geringfügig entlohnt

Beschäftigung 3

Geringfügig entlohnt
Weitere Beschäftigung hinzufügen (max. 3)

Angaben zur Personenkreiszugehörigkeit

Ich beziehe Altersrente (Nachweis!)
Ich beziehe Altersrente wegen

Ich bin Soldat auf Zeit (Nachweis!)

Ich bin im Grundwehr-/Zivildienst

Ich erhalte Versorgungsbezüge wegen Erreichen einer Altersgrenze nach beamten- bzw. kirchenrechtlichen Vorschriften bzw. nach den Regelungen einer berufsständigen Versorgungseinrichtung (Nachweis!)
Ich übe gleichzeitig eine selbständige/freiberufliche Tätigkeit aus.

Ich bin Schüler (Nachweis!)

Ich habe mich um einen Studienplatz beworben

Ich bin Student an einer Hochschule (Immatr.-Bescheinigung!)

Ich bin Praktikant und nicht mehr immatrikuliert (Art des Praktikums, Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung!)
Ich bin Praktikant und noch nicht immatrikuliert (Art des Praktikums, Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung!)
Ich bin Diplomand und einzig zur Erstellung meiner Diplomarbeit beschäftigt (evt. wird meine Diplomarbeit vom Betrieb käuflich erworben)
Ich bin Diplomand und gegen Arbeitsentgelt beschäftigt (aus wirtschaftlichen Interessen)

Ich beziehe Krankengeld

Ich befinde mich in Elternzeit bzw. Erziehungsurlaub

Ich bin Hausfrau/-mann
Ich übe keinerlei weitere Beschäftigung aus
Ich bin arbeitssuchend gemeldet bei der Arbeitsagentur (Suche nach einer mehr als nur kurzfristigen Beschäftigung)
Ich bin als arbeitssuchend gemeldet und erhalte kein Arbeitslosengeld

Ich beziehe Arbeitslosengeld

Ich beziehe Arbeitslosengeld II

Wahl zur Rentenversicherung (Verzicht auf die Versicherungspflicht)

Geringfügig entlohnte Beschäftigte unterliegen in dieser Beschäftigung grundsätzlich der Rentenversicherungspflicht. Sie können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen. Durch den Verzicht werden sie versicherungsfrei in der Rentenversicherung.

Ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung

Dem Arbeitnehmer ist bekannt, dass ein Widerruf dieser Erklärung für die Dauer des Beschäftigungsverhältnisses nicht möglich ist.

Es besteht eine weitere geringfügige Beschäftigung, in der ich schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber auf die Rentenversicherungsfreiheit verzichtet habe.

Sonstige Hinweise

Für dieses Arbeitsverhältnis gilt außerdem folgende Vereinbarung:

Der Arbeitnehmer wird auf das Recht hingewiesen, der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigung an die Bundesagentur für Arbeit zu widersprechen.
Der Arbeitnehmer

Sonstiges

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Geringfügig entlohnte Beschäftigung

Eine geringfügig entlohnte - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn das durchschnittlich monatliche Arbeitsentgelt 450 € nicht übersteigt. Bei schwankendem Verdienst, z.B. Sonderzahlungen, ist der Jahresdurchschnitt entscheidend. Bei Addition der Bruttoarbeitsentgelte aus der/den bereits ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) und der von diesem Fragebogen betroffenen (neuen) geringfügig entlohnten Beschäftigung ergibt sich ein Betrag, der durchschnittlich 450 € im Monat übersteigt.