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Angaben zur Firma
Firmenname
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Telefon
Angaben zum Arbeitnehmer / zur Arbeitnehmerin
(Sozial-)Versicherungsnummer
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Es kann keine (Sozial-)Versicherungsnummer angegeben werden.
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Titel
Nachname
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Vorname
*
Straße
*
Hausnummer
*
PLZ
*
Ort
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Staatsangehörigkeit
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Deutschland
Albanien
Bosnien und Herzegowina
Andorra
Belgien
Bulgarien
Dänemark
Estland
Finnland
Frankreich
Kroatien
Slowenien
Serbien und Montenegro
Serbien (einschl. Kosovo)
Griechenland
Irland
Island
Italien
Jugoslawien
Lettland
Montenegro
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Mazedonien
Malta
Moldawien
Monaco
Niederlande
Norwegen
Kosovo
Österreich
Polen
Portugal
Rumänien
Slowakei
San Marino
Schweden
Schweiz
Russische Föderation
Spanien
Türkei
Tschechische Republik
Ungarn
Ukraine
Vatikanstadt
Vereinigtes Königreich Großbritannien
Belarus
Serbien
Zypern
Gibraltar
Übriges Europa
Algerien
Angola
Eritrea
Äthiopien
Lesotho
Botswana
Benin
Dschibuti
Côte d`Ivoire
Nigeria
Simbabwe
Gabun
Gambia
Ghana
Mauretanien
Kap Verde
Kenia
Komoren
Republik Kongo
Kongo, Demokratische Republik
Liberia
Libysch-Arabische Dschamahirija
Madagaskar
Mali
Marokko
Mauritius
Mosambik
Niger
Malawi
Sambia
Burkina Faso
Guinea-Bissau
Guinea
Kamerun
Südafrika
Ruanda
Namibia
São Tomé und Príncipe
Senegal
Seychellen
Sierra Leone
Somalia
Äquatorialguinea
Sudan
Swasiland
Tansania, Vereinigte Republik
Togo
Tschad
Tunesien
Uganda
Ägypten
Zentralafrikanische Republik
Burundi
Britisch abhängige Gebiete in Afrika
Übriges Afrika
Antigua und Barbuda
Barbados
Argentinien
Bahamas
Bolivien
Brasilien
Guyana
Belize
Chile
Dominica
Costa Rica
Dominikanische Republik
Ecuador
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Kanada
Kolumbien
Kuba
Mexiko
Nicaragua
Jamaika
Panama
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
St. Lucia
Venezuela
Vereinigte Staaten von Amerika
St. Vincent und die Grenadinen
St. Kitts und Nevis
Trinidad und Tobago
Britisch abhängige Gebiete in Amerika
Übriges Amerika
Jemen
Armenien
Afghanistan
Bahrain
Aserbaidschan
Bhutan
Myanmar
Brunei Darussalam
Georgien
Sri Lanka
Vietnam
Korea, Demokratische Volksrepublik
Indien
Indonesien
Irak
Iran, Islamische Republik
Israel
Japan
Kasachstan
Jordanien
Kambodscha
Katar
Kuwait
Laos, Demokratische Volksrepublik
Kirgisistan
Libanon
Malediven
Oman
Mongolei
Nepal
Bangladesch
Pakistan
Philippinen
Republik China (Taiwan)
Korea, Republik
Vereinigte Arabische Emirate
Tadschikistan
Turkmenistan
Saudi-Arabien
Singapur
Syrien, Arabische Republik
Thailand
Usbekistan
China, Volksrepublik
Malaysia
Hongkong
Übriges Asien
Australien
Salomonen
Nördliche Marianen
Fidschi
Cookinseln
Kiribati
Nauru
Vanuatu
Niue
Neuseeland
Palau
Papua-Neuguinea
Tuvalu
Tonga
Samoa
Marshallinseln
Mikronesien
Britisch abh. Gebiete in Australien/Ozeanien
Übriges Ozeanien
Unbekanntes Ausland
staatenlos
ungeklärt
Personenstand
*
Konfession
*
Konfessionslos (ohne Kirchensteuerberechnung)
Evangelisch
katholisch (Niedersachsen: auch altkatholisch)
Sonstige Konfession
evangelisch/katholisch (bei Ehegatten)
evangelisch/sonstige (bei Ehegatten)
katholisch/sonstige (bei Ehegatten)
katholisch/evangelisch (bei Ehegatten)
sonstige/evangelisch (bei Ehegatten)
E-Mail-Adresse
Kind
*
Ja
Nein
Schwerbehinderung
*
Ja
Nein
Schwerbehindertenausweis
Nein
wird nachgereicht
ist beantragt
Ja
ausstellende Behörde
Erstmalige Aufnahme einer Beschäftigung von nichtdeutschen Bürgern des Europäischen Wirtschaftsraumes
Geburtsland
Deutschland
Albanien
Bosnien und Herzegowina
Andorra
Belgien
Bulgarien
Dänemark
Estland
Finnland
Frankreich
Kroatien
Slowenien
Serbien und Montenegro
Serbien (einschl. Kosovo)
Griechenland
Irland
Island
Italien
Jugoslawien
Lettland
Montenegro
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Mazedonien
Malta
Moldawien
Monaco
Niederlande
Norwegen
Kosovo
Österreich
Polen
Portugal
Rumänien
Slowakei
San Marino
Schweden
Schweiz
Russische Föderation
Spanien
Türkei
Tschechische Republik
Ungarn
Ukraine
Vatikanstadt
Vereinigtes Königreich Großbritannien
Belarus
Serbien
Zypern
Gibraltar
Übriges Europa
Algerien
Angola
Eritrea
Äthiopien
Lesotho
Botswana
Benin
Dschibuti
Côte d`Ivoire
Nigeria
Simbabwe
Gabun
Gambia
Ghana
Mauretanien
Kap Verde
Kenia
Komoren
Republik Kongo
Kongo, Demokratische Republik
Liberia
Libysch-Arabische Dschamahirija
Madagaskar
Mali
Marokko
Mauritius
Mosambik
Niger
Malawi
Sambia
Burkina Faso
Guinea-Bissau
Guinea
Kamerun
Südafrika
Ruanda
Namibia
São Tomé und Príncipe
Senegal
Seychellen
Sierra Leone
Somalia
Äquatorialguinea
Sudan
Swasiland
Tansania, Vereinigte Republik
Togo
Tschad
Tunesien
Uganda
Ägypten
Zentralafrikanische Republik
Burundi
Britisch abhängige Gebiete in Afrika
Übriges Afrika
Antigua und Barbuda
Barbados
Argentinien
Bahamas
Bolivien
Brasilien
Guyana
Belize
Chile
Dominica
Costa Rica
Dominikanische Republik
Ecuador
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Kanada
Kolumbien
Kuba
Mexiko
Nicaragua
Jamaika
Panama
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
St. Lucia
Venezuela
Vereinigte Staaten von Amerika
St. Vincent und die Grenadinen
St. Kitts und Nevis
Trinidad und Tobago
Britisch abhängige Gebiete in Amerika
Übriges Amerika
Jemen
Armenien
Afghanistan
Bahrain
Aserbaidschan
Bhutan
Myanmar
Brunei Darussalam
Georgien
Sri Lanka
Vietnam
Korea, Demokratische Volksrepublik
Indien
Indonesien
Irak
Iran, Islamische Republik
Israel
Japan
Kasachstan
Jordanien
Kambodscha
Katar
Kuwait
Laos, Demokratische Volksrepublik
Kirgisistan
Libanon
Malediven
Oman
Mongolei
Nepal
Bangladesch
Pakistan
Philippinen
Republik China (Taiwan)
Korea, Republik
Vereinigte Arabische Emirate
Tadschikistan
Turkmenistan
Saudi-Arabien
Singapur
Syrien, Arabische Republik
Thailand
Usbekistan
China, Volksrepublik
Malaysia
Hongkong
Übriges Asien
Australien
Salomonen
Nördliche Marianen
Fidschi
Cookinseln
Kiribati
Nauru
Vanuatu
Niue
Neuseeland
Palau
Papua-Neuguinea
Tuvalu
Tonga
Samoa
Marshallinseln
Mikronesien
Britisch abh. Gebiete in Australien/Ozeanien
Übriges Ozeanien
Unbekanntes Ausland
staatenlos
ungeklärt
(Sozial-)Versicherungsnummer des Staatsangehörigkeitslandes
Angaben zur Sozialversicherung
Vorgesehene Tätigkeit als
Beginn der Beschäftigung
*
Art der Beschäftigung
Beschäftigungsort
Straße
Hausnummer
PLZ
Ort
Beschäftigungsort im Ausland (ab einem Monat)
von
bis
Das Arbeitsentgelt wird dem Arbeitnehmer / der Arbeitnehmerin in folgender/folgenden Währungen ausbezahlt
Zusätzliche(s) Arbeitsentgelt(e)
€
Zusätzliche Sachleistungen
€
Für die Rückkehr gelten folgende Vereinbarungen
Voraussichtliches Ende der Beschäftigung (bei Auszubildenden)
Befristung
*
keine Befristung
Das Arbeitsverhältnis (AV) ist befristet / zweckbefristet.
Das AV war bei Abschluss des Arbeitsvertrags befristet zum
Der befristete Arbeitsvertrag wurde schriftlich geschlossen.
Der befristete Arbeitsvertrag wurde abgeschlossen am
Die befristete Beschäftigung war für mindestens 2 Monate vorgesehen und eine Möglichkeit der Weiterbeschäftigung wurde durch den Arbeitgeber / die Arbeitgeberin bei Abschluss des Vertrages in Aussicht gestellt
Personengruppe
Sozialversicherungspflichtige/r Beschäftigte/r ohne besondere Merkmale
Auszubildende/r
Praktikant/in
Andere
Krankenversicherung
*
Gesetzlich
Privat
Gesetzliche Krankenversicherung
voraussichtl. Überschreiten Jahresarbeitsentgeltgrenze (Jahresbruttoverdienst höher als 57.600,00 €)
Ja
Nein
Zuschuss durch Arbeitgeber
Ja
Nein
Firmenzahler
ja
nein
Monatl. Beitragsanteil für Basiskrankenversicherungsschutz (Bitte Bescheinigung der Krankenversicherung beifügen)
€
Gesamtbeitrag private KV
€
Gesamtbeitrag PV
€
Höchster allgemeinbildender Schulabschluss
*
keine Angabe
Ohne Schulabschluss
Haupt-/Volksschulabschluss
Mittlere Reife oder gleichwertiger Abschluss
Abitur/Fachabitur
Abschluss unbekannt
Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss
*
keine Angabe
Ohne beruflichen Ausbildungsabschluss
Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
Meister-/Techniker - oder gleichwertiger Fachschulabschluss
Bachelor
Diplom/Magister/Master/Staatsexamen
Promotion
Abschluss unbekannt
Angaben zur Steuer
Hauptbeschäftigung
*
keine Angabe
ja
nein
Steuerklasse
Identifikationsnummer
*
Kinder
*
Ja
Nein
Anzahl Kinder (Freibetrag)
Freibetrag (jährlich)
€
Betriebliche Altersversorgung
*
Ja (entspr. Unterlagen einreichen)
Nein
Angaben zum Vorarbeitgeber / zur Vorarbeitgeberin
In diesem Jahr bereits bei anderen Arbeitgebern beschäftigt
Ja
Nein
Bitte genauen Zeitraum angeben, von wann bis wann Beschäftigungen bestanden.
von
bis
Weitere hinzufügen (max. 4)
Angaben zu den Gehaltsvereinbarungen
Bruttogehalt (monatl.)
*
€
Stundenlohn
*
€
Ausbildungsvergütung
€
Zusatzleistungen
Art der Leistung
Höhe/Entgelt
€
Weitere hinzufügen (max. 3)
Tariflohn
Ja
Nein
Urlaubsanspruch in Tagen
Wöchentliche Arbeitszeit (in Stunden)
*
Verteilung der wöchentlichen Arbeitszeit (in Stunden)
Mo
Di
Mi
Do
Fr
Sa
So
Dem Arbeitnehmer / der Arbeitnehmerin ist bekannt, dass auf ihn abgewälzte pauschale Lohnsteuer als zugeflossener Arbeitslohn gilt und die Bemessungsgrundlage nicht mindert.
Art der Gehaltszahlung
*
Kein Zahlungsverkehr
Scheck
Barzahlung
SEPA-Überweisung
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Auszahlung / Fälligkeit
Angaben zu den vermögenswirksamen Leistungen
Bitte Bescheinigung des zuständigen Instituts / Bausparkasse anfügen!
Arbeitgeberanteil
€
zahlbar ab
Arbeitnehmeranteil
€
Vertragsbeginn
Vertragsart
Geldsparvertrag, Kapitalversicherung
Bausparvertrag
Vermögensbeteiligung
Kreditinstitut
IBAN
BIC
Angaben zur Übergangsbereich
Falls das Gehalt innerhalb des Übergangsbereich (450,01 - 1300,00 € brutto) liegt.
Gibt es weitere Beschäftigungsverhältnisse
*
Ja
Entgelt (gesamt)
€
Nein
Ergänzend gelten die Bestimmungen des folgenden Tarifvertrags, der Betriebs- oder Dienstvereinbarung
Sonstige Hinweise
Auf das gegenständliche Arbeitsverhältnis finden/findet ferner Anwendung
Für dieses Arbeitsverhältnis gilt außerdem folgende Vereinbarung:
Der Arbeitnehmer / die Arbeitnehmerin wird auf das Recht hingewiesen, der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigung an die Bundesagentur für Arbeit zu widersprechen.
Der Arbeitnehmer / die Arbeitnehmerin
widerspricht
widerspricht nicht
Kündigungsfrist des Beschäftigungsverhältnisses
jeweils zum
Dokumente
Lohnsteuerbescheinigung Vorarbeitgeber
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Kopie Sozialversicherungsausweis
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Mitgliederbescheinigung der Krankenkasse
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Kopie Geburtsurkunde von mind. einem Kind
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Kopie Arbeitsvertrag
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Kopie der Arbeitserlaubnis
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gültig bis
Kopie der Aufenthaltserlaubnis
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gültig bis
Lohnnachweiskarte Baugewerbe
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folgt
Kopie Studienbescheinigung
anbei
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folgt
Bescheinigung der gezahlten Krankenversicherungsbeiträge zur Erlangung des AG-Zuschusses
anbei
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folgt
Vertrag über vermögenswirksame Leistungen
anbei
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folgt
Schülerausweis bzw. Schulbescheinigung
anbei
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folgt
(Sozial-)Versicherungsnummer andere EU-Angehörigkeit
Sonstiges
Anmerkungen
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Weitere hinzufügen (max. 5)
Fast geschafft!
Empfänger
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Ich versichere, die oben gemachten Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Sollten sich im Verlauf meiner Beschäftigung Veränderungen ergeben, werde ich diese unverzüglich mitteilen. Soweit meinem Arbeitgeber durch unvollständige oder unrichtige Angaben Nachteile entstehen, bin ich schadenersatzpflichtig.
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