Geringfügig entlohnte oder kurzfristige Beschäftigung (Minijob) - Selbstauskunft des Arbeitnehmers
Stand: 21.1.2015
Firma/Praxis
Firma
Straße
PLZ, Ort
Telefon
Arbeitnehmer
Sozialversicherungs- bzw. Rentenversicherungsnummer
Steuer-Identifikationsnummer
Familienname, Titel
Vorname
E-Mail Adresse
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Staatsangehörigkeit
Deutschland
Albanien
Bosnien und Herzegowina
Andorra
Belgien
Bulgarien
Dänemark
Estland
Finnland
Frankreich
Kroatien
Slowenien
Serbien und Montenegro
Serbien (einschl. Kosovo)
Griechenland
Irland
Island
Italien
Jugoslawien
Lettland
Montenegro
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Mazedonien
Malta
Moldawien
Monaco
Niederlande
Norwegen
Kosovo
Österreich
Polen
Portugal
Rumänien
Slowakei
San Marino
Schweden
Schweiz
Russische Föderation
Spanien
Türkei
Tschechische Republik
Ungarn
Ukraine
Vatikanstadt
Vereinigtes Königreich Großbritannien
Belarus
Serbien
Zypern
Gibraltar
Übriges Europa
Algerien
Angola
Eritrea
Äthiopien
Lesotho
Botswana
Benin
Dschibuti
Côte d`Ivoire
Nigeria
Simbabwe
Gabun
Gambia
Ghana
Mauretanien
Kap Verde
Kenia
Komoren
Republik Kongo
Kongo, Demokratische Republik
Liberia
Libysch-Arabische Dschamahirija
Madagaskar
Mali
Marokko
Mauritius
Mosambik
Niger
Malawi
Sambia
Burkina Faso
Guinea-Bissau
Guinea
Kamerun
Südafrika
Ruanda
Namibia
São Tomé und Príncipe
Senegal
Seychellen
Sierra Leone
Somalia
Äquatorialguinea
Sudan
Swasiland
Tansania, Vereinigte Republik
Togo
Tschad
Tunesien
Uganda
Ägypten
Zentralafrikanische Republik
Burundi
Britisch abhängige Gebiete in Afrika
Übriges Afrika
Antigua und Barbuda
Barbados
Argentinien
Bahamas
Bolivien
Brasilien
Guyana
Belize
Chile
Dominica
Costa Rica
Dominikanische Republik
Ecuador
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Kanada
Kolumbien
Kuba
Mexiko
Nicaragua
Jamaika
Panama
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
St. Lucia
Venezuela
Vereinigte Staaten von Amerika
St. Vincent und die Grenadinen
St. Kitts und Nevis
Trinidad und Tobago
Britisch abhängige Gebiete in Amerika
Übriges Amerika
Jemen
Armenien
Afghanistan
Bahrain
Aserbaidschan
Bhutan
Myanmar
Brunei Darussalam
Georgien
Sri Lanka
Vietnam
Korea, Demokratische Volksrepublik
Indien
Indonesien
Irak
Iran, Islamische Republik
Israel
Japan
Kasachstan
Jordanien
Kambodscha
Katar
Kuwait
Laos, Demokratische Volksrepublik
Kirgisistan
Libanon
Malediven
Oman
Mongolei
Nepal
Bangladesch
Pakistan
Philippinen
Republik China (Taiwan)
Korea, Republik
Vereinigte Arabische Emirate
Tadschikistan
Turkmenistan
Saudi-Arabien
Singapur
Syrien, Arabische Republik
Thailand
Usbekistan
China, Volksrepublik
Malaysia
Hongkong
Übriges Asien
Australien
Salomonen
Nördliche Marianen
Fidschi
Cookinseln
Kiribati
Nauru
Vanuatu
Niue
Neuseeland
Palau
Papua-Neuguinea
Tuvalu
Tonga
Samoa
Marshallinseln
Mikronesien
Britisch abh. Gebiete in Australien/Ozeanien
Übriges Ozeanien
Unbekanntes Ausland
staatenlos
ungeklärt
Konfession
Familienstand
Kind
Ja
Nein
Schwerbehinderung
Ja
Nein
Schwerbehindertenausweis
Ja, ausstellende Behörde:
Nein
wird nachgereicht
ist beantragt
Wenn keine (Sozial-)Versicherungsnummer angegeben werden kann
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsdatum
Geschlecht
männlich
weiblich
divers
Nur bei erstmaliger Aufnahme einer Beschäftigung von nichtdeutschen Bürgern des Europäischen Wirtschaftsraumes
Geburtsland
Deutschland
Albanien
Bosnien und Herzegowina
Andorra
Belgien
Bulgarien
Dänemark
Estland
Finnland
Frankreich
Kroatien
Slowenien
Serbien und Montenegro
Serbien (einschl. Kosovo)
Griechenland
Irland
Island
Italien
Jugoslawien
Lettland
Montenegro
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Mazedonien
Malta
Moldawien
Monaco
Niederlande
Norwegen
Kosovo
Österreich
Polen
Portugal
Rumänien
Slowakei
San Marino
Schweden
Schweiz
Russische Föderation
Spanien
Türkei
Tschechische Republik
Ungarn
Ukraine
Vatikanstadt
Vereinigtes Königreich Großbritannien
Belarus
Serbien
Zypern
Gibraltar
Übriges Europa
Algerien
Angola
Eritrea
Äthiopien
Lesotho
Botswana
Benin
Dschibuti
Côte d`Ivoire
Nigeria
Simbabwe
Gabun
Gambia
Ghana
Mauretanien
Kap Verde
Kenia
Komoren
Republik Kongo
Kongo, Demokratische Republik
Liberia
Libysch-Arabische Dschamahirija
Madagaskar
Mali
Marokko
Mauritius
Mosambik
Niger
Malawi
Sambia
Burkina Faso
Guinea-Bissau
Guinea
Kamerun
Südafrika
Ruanda
Namibia
São Tomé und Príncipe
Senegal
Seychellen
Sierra Leone
Somalia
Äquatorialguinea
Sudan
Swasiland
Tansania, Vereinigte Republik
Togo
Tschad
Tunesien
Uganda
Ägypten
Zentralafrikanische Republik
Burundi
Britisch abhängige Gebiete in Afrika
Übriges Afrika
Antigua und Barbuda
Barbados
Argentinien
Bahamas
Bolivien
Brasilien
Guyana
Belize
Chile
Dominica
Costa Rica
Dominikanische Republik
Ecuador
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Kanada
Kolumbien
Kuba
Mexiko
Nicaragua
Jamaika
Panama
Paraguay
Peru
Suriname
Uruguay
St. Lucia
Venezuela
Vereinigte Staaten von Amerika
St. Vincent und die Grenadinen
St. Kitts und Nevis
Trinidad und Tobago
Britisch abhängige Gebiete in Amerika
Übriges Amerika
Jemen
Armenien
Afghanistan
Bahrain
Aserbaidschan
Bhutan
Myanmar
Brunei Darussalam
Georgien
Sri Lanka
Vietnam
Korea, Demokratische Volksrepublik
Indien
Indonesien
Irak
Iran, Islamische Republik
Israel
Japan
Kasachstan
Jordanien
Kambodscha
Katar
Kuwait
Laos, Demokratische Volksrepublik
Kirgisistan
Libanon
Malediven
Oman
Mongolei
Nepal
Bangladesch
Pakistan
Philippinen
Republik China (Taiwan)
Korea, Republik
Vereinigte Arabische Emirate
Tadschikistan
Turkmenistan
Saudi-Arabien
Singapur
Syrien, Arabische Republik
Thailand
Usbekistan
China, Volksrepublik
Malaysia
Hongkong
Übriges Asien
Australien
Salomonen
Nördliche Marianen
Fidschi
Cookinseln
Kiribati
Nauru
Vanuatu
Niue
Neuseeland
Palau
Papua-Neuguinea
Tuvalu
Tonga
Samoa
Marshallinseln
Mikronesien
Britisch abh. Gebiete in Australien/Ozeanien
Übriges Ozeanien
Unbekanntes Ausland
staatenlos
ungeklärt
(Sozial-)Versicherungsnummer des Staatsangehörigkeitslandes
Krankenversicherung
Krankenversicherung derzeit (Kasse/Gesellschaft)
Bei dieser Kasse bzw. Gesellschaft besteht
eine eigene Mitgliedschaft
eine Familienversicherung
Art der Versicherung
gesetzlich
privat
freiwillig
Falls derzeit nicht gesetzlich krankenversichert
Name der letzten früheren gesetzlichen Krankenversicherung
Schulausbildung und Berufsausbildung
Höchster allgemeinbildender Schulabschluss
ohne Schulabschluss
Haupt-/Volksschulabschluss
Mittlere Reife oder gleichwertig
Abitur/Fachabitur
Abschluss unbekannt
Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss
ohne beruflichen Ausbildungsabschluss
Abschluss einer anerkannten Berufsausbildung
Meister/Techniker oder gleichwertig
Bachelor
Diplom/Magister/Master/Staatsexamen
Promotion
Abschluss unbekannt
Status bei Beginn der Beschäftigung
Status
Schülerin / Schüler
Studentin / Student
Schulentlassene / Schulentlassener
Wehr- / Zivildienstleistender
Beamter / Beamtin
Studienbewerberin / Studienbewerber
Arbeitnehmerin / Arbeitnehmer
Selbständige / Selbständiger
Arbeitslose / Arbeitsloser
Sozialhilfeempfängerin / Sozialhilfeempfänger
Hausfrau / Hausmann
Arbeitnehmerin / Arbeitnehmer in der Elternzeit
Arbeitnehmerin / Arbeitnehmer im unbezahlten Urlaub
Sonstige
Maximale Grenzen lohnsteuer- und sozialversicherungsrechtlich
Gegenständliches Beschäftigungsverhältnis
auszuübende Tätigkeit
regelmäßiges monatl. Entgelt
€
Einmal-/Sonderzahlungen
€
Zuschläge
€
Prämien
€
Auszahlung/Fälligkeit
€
Stundenlohn
€
Beginn der Beschäftigung
Beschäftigungsort im Ausland (ab einem Monat)
Dauer
von
bis
Das Arbeitsentgelt wird dem Arbeitnehmer in folgender/folgenden Währungen ausbezahlt
Zusätzliche(s) Arbeitsentgelt(e)
€
Zusätzliche Sachleistungen
€
Für die Rückkehr gelten folgende Vereinbarungen
Die Beschäftigung wird im Privathaushalt ausgeübt
Ja
Nein
Durchschn. Arbeitszeit pro Woche
Montag
Stunden
von / bis
Dienstag
Stunden
von / bis
Mittwoch
Stunden
von / bis
Donnerstag
Stunden
von / bis
Freitag
Stunden
von / bis
Samstag
Stunden
von / bis
Sonntag
Stunden
von / bis
Vereinbarte Urlaubstage
Das Beschäftigungsverhältnis ist innerhalb einer Frist von
jeweils zum
kündbar
Die Lohnsteuer soll pauschal erhoben werden
Ja
Nein
Pauschalsteuer trägt der
Arbeitgeber
Arbeitnehmer
Dem Arbeitnehmer ist bekannt, dass auf ihn abgewälzte pauschale Lohnsteuer als zugeflossener Arbeitslohn gilt und die Bemessungsgrundlage nicht mindert.
Art der Gehaltszahlung
Kein Zahlungsverkehr
Scheck
Barzahlung
SEPA-Überweisung
Kreditinstitut
BIC
IBAN
Weitere Beschäftigungen
Erläuterungen zur Bestimmung der ersten geringfügigen Beschäftigung:
Werden mehrere Beschäftigungen parallel nebeneinander ausgeübt, wird die "erste geringfügig entlohnte Beschäftigung" nicht mit den anderen Beschäftigungen zusammengerechnet.
Als "erste geringfügige Beschäftigung" gilt immer diejenige Beschäftigung, die als erstes aufgenommen wurde (Datum und Uhrzeit des tatsächlichen Arbeitsantrittes).
Es besteht/bestehen derzeit ein oder mehrere geringfügig Entlohnte Beschäftigungsverhältnis(se) bei (einem) anderen Arbeitgeber(n)
Nein
Ja, folgende Beschäftigung/en
Beschäftigung 1
Beschäftigungsbeginn (Datum/Uhrzeit)
Arbeitgeber mit Adresse
durchschnittliches Bruttoentgelt/Monat
€
Beschäftigung 2
Beschäftigungsbeginn (Datum/Uhrzeit)
Arbeitgeber mit Adresse
durchschnittliches Bruttoentgelt/Monat
€
Beschäftigung 3
Beschäftigungsbeginn (Datum/Uhrzeit)
Arbeitgeber mit Adresse
durchschnittliches Bruttoentgelt/Monat
€
Es besteht eine weitere Beschäftigung, in der ich gegenüber dem AG auf die Rentenversicherungspflicht verzichtet habe.
Ja
Nein
Anmerkung:
Eine geringfügig entlohnte - für den Arbeitnehmer abgabenfreie - Beschäftigung liegt vor, wenn das durchschnittlich monatliche Arbeitsentgelt 450 € nicht übersteigt. Bei schwankendem Verdienst, z.B. Sonderzahlungen, ist der Jahresdurchschnitt entscheidend. Bei Addition der Bruttoarbeitsentgelte aus der/den bereits ausgeübten geringfügig entlohnten Beschäftigung(en) und der von diesem Fragebogen betroffenen (neuen) geringfügig entlohnten Beschäftigung ergibt sich ein Betrag, der durchschnittlich 450 € im Monat übersteigt.
Ich übe nur geringfügig entlohnte Beschäftigungen aus, die zusammengerechnet durchschnittlich 450 € im Monat nicht übersteigen.
Ja
Nein
Ich nehme zur Kenntis, dass bei Überschreitung der 450 € Grenze sozialversicherungspflicht bei allen geringfügig entlohnten Beschäftigungsverhältnissen eintritt und ich alle Arbeitgeber darüber informieren muss.
Ja
Nein
Liegt bei einem anderen Arbeitgeber ein Hauptbeschäftigungsverhältnis vor?
Ja
Nein
Angaben zu einer von vornherein befristeten Beschäftigung
Die Beschäftigung ist befristet
von
bis
Die Beschäftigung ist befristet innerhalb des laufenden Kalenderjahres (bei allen Personenkreisen angeben!) (kurzfristiger Job, SV-frei)
Ja
Innerhalb der letzten 12 Monate, vom Ende der hiermit zu beurteilenden Beschäftigung an gerechnet (bitte bei Studenten stets Angaben zu diesem umfangreichen Zeitraum machen - zur Prüfung der für Studenten gültigen 26-Wochen-Regelung, welche ggf. zur KV-, PV- und AV-Freiheit führt) habe ich folgende befristeten Beschäftigungen ausgeübt
Ja
Beschäftigung 1
Firma/Ort
(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)
von
bis
Arbeitstage/Woche
Geringfügig entlohnt
Ja
Nein
Beschäftigung 2
Firma/Ort
(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)
von
bis
Arbeitstage/Woche
Geringfügig entlohnt
Ja
Nein
Beschäftigung 3
Firma/Ort
(Bei Studenten angeben: Dauer der Semesterferien)
von
bis
Arbeitstage/Woche
Geringfügig entlohnt
Ja
Nein
Angaben zur Personenkreiszugehörigkeit
Ich beziehe Altersrente (Nachweis!)
Ja
Ich beziehe Altersrente wegen
teilweiser Erwerbsminderung
voller Erwerbsminderung
Ich beziehe Altersrente seit
Ich bin Soldat auf Zeit (Nachweis!)
Ja
von
bis
Ich bin im Grundwehr-/Zivildienst
Ja
von
bis
Ich erhalte Versorgungsbezüge wegen Erreichen einer Altersgrenze nach beamten- bzw. kirchenrechtlichen Vorschriften bzw. nach den Regelungen einer berufsständigen Versorgungseinrichtung (Nachweis!)
Ja
Ich übe gleichzeitig eine selbständige/freiberufliche Tätigkeit aus.
Ja
wöchentliche Arbeitszeit (selbständige/freiberufliche Tätigkeit)
durchschnittliches monatliches Einkommen (selbständige/freiberufliche Tätigkeit)
€
Ich bin Schüler (Nachweis!)
Ja
von
bis
Ich habe mich um einen Studienplatz beworben
Ja
Ich bin Student an einer Hochschule (Immatr.-Bescheinigung!)
Ja
von
bis
Ich bin Praktikant und nicht mehr immatrikuliert (Art des Praktikums, Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung!)
Ja
Ich bin Praktikant und noch nicht immatrikuliert (Art des Praktikums, Kopie der Prüfungs- oder Studienordnung!)
Ja
Ich bin Diplomand und einzig zur Erstellung meiner Diplomarbeit beschäftigt (evt. wird meine Diplomarbeit vom Betrieb käuflich erworben)
Ja
Ich bin Diplomand und gegen Arbeitsentgelt beschäftigt (aus wirtschaftlichen Interessen)
Ja
Ich beziehe Krankengeld
Ja
ab
Ich befinde mich in Elternzeit bzw. Erziehungsurlaub
Ja
von
bis
Ich bin Hausfrau/-mann
Ja
Ich übe keinerlei weitere Beschäftigung aus
Ja
Ich bin arbeitssuchend gemeldet bei der Arbeitsagentur (Suche nach einer mehr als nur kurzfristigen Beschäftigung)
Ja
Ich beziehe Arbeitslosengeld
Ja
von
bis
Stamm-Nr. (bei Arbeitslosengeld)
Ich beziehe Arbeitslosengeld II
Ja
seit / ab
Ich bin als arbeitssuchend gemeldet und erhalte kein Arbeitslosengeld
Ja
Wahl zur Rentenversicherung (Verzicht auf die Versicherungspflicht)
Geringfügig entlohnte Beschäftigte unterliegen in dieser Beschäftigung grundsätzlich der Rentenversicherungspflicht. Sie können sich auf Antrag von der Versicherungspflicht befreien lassen. Durch den Verzicht werden sie versicherungsfrei in der Rentenversicherung.
Ein Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung
liegt bei und wirkt ab
liegt nicht bei, weil keine Befreiung erwünscht ist
Dem Arbeitnehmer ist bekannt, dass ein Widerruf dieser Erklärung für die Dauer des Beschäftigungsverhältnisses nicht möglich ist.
Es besteht eine weitere geringfügige Beschäftigung, in der ich schriftlich gegenüber dem Arbeitgeber auf die Rentenversicherungsfreiheit verzichtet habe.
Ja
Nein
Sonstige Hinweise
Auf das gegenständliche Arbeitsverhältnis finde(t)(n) ferner Anwendung
Für dieses Arbeitsverhältnis gilt außerdem folgende Vereinbarung:
Der Arbeitnehmer wird auf das Recht hingewiesen, der elektronischen Übermittlung von Arbeits- und Nebeneinkommensbescheinigung an die Bundesagentur für Arbeit zu widersprechen.
Der Arbeitnehmer
widerspricht
widerspricht nicht
Sonstiges
Anmerkungen
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Oliver Rentmeister Schramm Steuerberater
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